機械通氣時霧化吸入專家共識（草案）2014

中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組

人工氣道的建立改變了氣溶膠輸送的環(huán)境和方式。氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生，在呼吸機的正壓作用下通過管路和人工氣道輸送，最后進入下呼吸道，整個過程受到一系列復雜因素的影響^[1-3]。

    為規(guī)范我國機械通氣時霧化吸入治療，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇( ISF)提出的Delphi分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。

可用于機械通氣患者霧化吸人的裝置有小容量霧化器( small-volume nebulizer)和加壓定量吸人器(pressure meterdose inhaler，pMDI)。

表1 Delphi分級標準

    一、小容量霧化器

    小容量霧化器主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、激素、抗生素、表面活性物質(zhì)、黏液溶解劑等，使用范圍廣，包括噴射霧化囂、超聲霧化器以及震動篩孔霧化器。噴射霧化器需要壓縮氣體驅(qū)動，有的呼吸機如Drager、伽利略等，配備了霧化功能，霧化器的驅(qū)動氣源由呼吸機吸氣相氣流中的一個分支提供，是呼吸機給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會影響呼吸機工作；由于只在患者吸氣時產(chǎn)生氣溶膠，故不會造成呼氣相氣溶膠的浪費。但多數(shù)呼吸機向霧化器提供的驅(qū)動壓力< 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比壓縮空氣或醫(yī)院常用的氧氣(50 psi)小；驅(qū)動壓力的減小，降低了噴射霧化器的效率，產(chǎn)生的氣溶膠直徑增大，從而減少其到達下呼吸道的總量二糾。有的呼吸機如PB840、Simens Servo等，未配備霧化功能，只能應用額外的壓縮氣源驅(qū)動，外接氣流增大了潮氣量，影響呼吸機供氣；增加了基礎氣流，容易造成患者觸發(fā)不良^[3-4]；持續(xù)霧化也造成呼氣相氣溶膠的浪費。因此，使用額外氣源驅(qū)動霧化器時，需適當下調(diào)呼吸機預設的容量或壓力。如果外接氣源是壓縮氧氣，會造成實際吸入氧濃度較呼吸機設置氧濃度高，所以對慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者進行霧化吸入，建議采用壓縮空氣驅(qū)動或適當下調(diào)呼吸機的預設吸氧濃度，以避免過高氧濃度對呼吸的抑制。當患者出現(xiàn)觸發(fā)不良，造成通氣不足時，可將呼吸機模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當上調(diào)預設的呼吸頻率，以保證有效通氣量^[4]。霧化結(jié)束后恢復原參數(shù)模式。若需抽取動脈血氣，建議待霧化治療結(jié)束20 min后再執(zhí)行，以保證結(jié)果的準確性。

    超聲霧化器和震動篩孔霧化器為電力驅(qū)動，不產(chǎn)生額外氣流，因此不會對呼吸機送氣造成影響^[3]。但其缺點是持續(xù)霧化造成呼氣相氣溶膠的浪費。

    推薦意見1：使用未配備霧化功能的呼吸機時，如需進行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動篩孔霧化器進行霧化吸人，以免影響呼吸機的送氣功能（推薦級別：E級）。

    推薦意見2：如需使用額外氣源驅(qū)動的噴射霧化器，需適當下調(diào)呼吸機預設的容量或壓力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通氣量。對慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅(qū)動；如采用氧氣驅(qū)動，需適當下調(diào)呼吸機預設吸氧濃度（推薦級別：E級）。

    持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，容易造成呼氣相氣溶膠的浪費，體外和體內(nèi)研究結(jié)果均表明，使用呼吸機配備的能與白主呼吸同步的霧化器，氣溶膠在下呼吸道的沉積量約為持續(xù)霧化器的3倍^[5]。將持續(xù)霧化器連接在吸氣肢簪路遠離人工氣道處，管路可發(fā)揮儲存的作用，增加氣溶膠輸送量^[6-8]。體外研究結(jié)果證實，將持續(xù)霧化器分別置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處、人工氣道處和加熱濕化器進氣口處，當呼吸機未設置基礎氣流時，霧化器置于距Y型管15 cm處，氣溶膠輸送量最大^[6]；當設置基礎氣流后，霧化器置于加熱濕化器進氣口處，氣溶膠輸送量最大^[6]。隨著基礎氣流量增大，霧化器無論置于何處，氣溶膠輸送量均降低^[5,7]。然而，這種霧化器位置與氣溶膠吸入量的相關性在臨床研究中并未得到證實^[9]。

    推薦意見3：應用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時，建議關閉或下調(diào)基礎氣流量；當基礎氣流關閉時，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處；當基礎氣流存在時，建議將霧化器置于加熱濕化器進氣口處（推薦級別：E級）。

    小容量霧化器產(chǎn)生的氣溶膠量大、持續(xù)時間長，而氣溶膠黏附在一些精密部件（如流量傳感器等）容易造成其損壞，因此，霧化時應在呼氣端連接一個過濾器以吸附氣溶膠^[4]。過濾器需定期檢測或更換，以防氣溶膠的吸附造成阻力增加，影響患者呼氣，導致內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生或增加等。

    推薦意見4：使用小容量霧化器進行霧化吸入時，在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機內(nèi)部精密部件；過濾器需定期檢測或更換（推薦級別：E級）。

    噴射霧化器通過T管連接于呼吸機管路中，藥杯通常處于低位，易積聚管路中冷凝水而造成污染，因此霧化前應清空管路中積水，霧化結(jié)束后盡快卸除霧化器。震動篩孔霧化器的藥杯置于管路上方，沒有被冷凝水污染的風險，使用更為安全^[4]。

    霧化器應專人專用，每次使用完畢需用無菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風處晾干保存^[2,4]。

    二、加壓定量吸入器

    使用前需要上下?lián)u動pMDI，霧化吸人時需注意在呼吸機送氣初同步摁壓pMDI。Diot等^[10]發(fā)現(xiàn)，在送氣前1~1.5 s摁壓pMDI，氣溶膠輸送量會降低35%；而在送氣后1～1.5 s摁壓pMDI，輸送進入下呼吸道的氣溶膠量可忽略不計。故精確控制pMDI與呼吸機送氣同步能有效提高氣溶膠輸送。此外，與兩噴間隔時間<15 s相比，>15 s時氣溶膠的輸送量較高；使用常規(guī)劑量時，間隔1min與15 s無顯著差別^[11]，而在劑量加倍時，間隔15 s的氣溶膠輸送量較高^[12]。兩噴之間搖動pMDI相比不搖動，氣溶膠輸送量降低^[12]。

    推薦意見5：在呼吸機送氣初摁壓pMDI，兩噴之間間隔15 s；使用前上下?lián)u動pMDI即可，兩噴之間無需再次搖動（推薦級別：D級）。

    在機械通氣患者應用pMDI需用儲霧罐連接，而儲霧罐形狀多樣。研究結(jié)果顯示，腔體狀儲霧罐的肺內(nèi)沉積量最高，直角彎頭狀裝置最低^[13-14]。

    推薦意見6：機械通氣應用pMDI時，宜選擇腔體狀儲霧罐連接（推薦級別：C級）。

    體外研究結(jié)果顯示，pMDI連接腔體狀儲霧罐放置于不同位置，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量有所差異。置于吸氣肢管路Y型管處最多，加熱濕化器前15 cm處最少^[6]。臨床研究也證實，將pMDI及儲霧罐置于吸氣肢Y型管處療效好^[15]。

    推薦意見7：將pMDI及儲霧罐置于吸氣肢管路Y型管處（推薦級別：D級）。

    三、機械通氣時特有的影響因素

    1．加熱濕化：體外研究^[12]和臨床研究^[5]結(jié)果顯示，與不使用加熱濕化器相比，使用加熱濕化器后霧化吸入時氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降。這可能是由于氣溶膠在溫暖濕潤的環(huán)境中吸附水分后直徑增大所致。如果為避免上述情況而關閉加熱濕化器，則需要一定時間使管路完全干燥，長時間的干燥氣體吸入會造成呼吸道黏膜損傷等不良反應^[2]。權(quán)衡利弊，建議在霧化治療時不關閉加熱濕化器，可適當增加藥量^[2-4]。另有學者發(fā)現(xiàn)，在加熱濕化的管路中使用pMDI肺內(nèi)沉積量下降的原因，主要是氣體中水分子與助推劑或藥物的表面活性物質(zhì)發(fā)生反應，使助推劑不易揮發(fā)。在應用儲霧罐使助推劑充分揮發(fā)后，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量得以提高^[16]。但是，若將儲霧罐長時間（1h以上）連接于應用加熱濕化器的呼吸機管路中，再連接pMDI霧化吸人，氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降一半以上^[17]。

    當使用人工鼻進行溫濕化時，由于人工鼻可吸附大量氣溶膠，霧化吸人時需要將人工鼻暫時取下。

    推薦意見8：霧化吸人時，可不用關閉加熱濕化器；如應用小容量霧化器需適當增加藥量；如應用pMDI需連接干燥的儲霧罐，使用完畢后立即取下（推薦級別：D級）。

    推薦意見9：如果使用人工鼻，霧化吸入時需將其暫時取下（推薦級別：D級）。

    2．藥物劑量：由于機械通氣時霧化吸入的效率不及普通患者自主吸入，因此機械通氣時應適當增加吸入藥物的劑量。支氣管舒張劑是霧化吸人最為常用的藥物，以沙丁胺醇為例，吸入劑量增加一倍即可達到支氣管擴張效果^[18-19]。再增加劑量，療效無明顯增加而不良反應明顯增大^[18]，嚴重氣道阻塞的患者除外^[1]。慢阻肺機械通氣患者吸入沙丁胺醇療效的維持時間(2~3 h)明顯短于普通慢阻肺患者(4~6 h) ^[19-20]。因此，機械通氣時應縮短霧化吸入間隔時間，增加治療次數(shù)。

    推薦意見10：機械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當增加（推薦級別：C級）。

    3．輸送氣體的密度：機械通氣時由于送氣流量過高，容易在氣道狹窄處形成湍流，導致氣溶膠在呼吸機管路和人工氣道內(nèi)發(fā)生撞擊。氦-氧混合氣體因密度低，在氣道內(nèi)多形成層流，可減少氣溶膠撞擊而增加其在肺內(nèi)的沉積量^[21]。體外研究結(jié)果顯示，與應用純氧輸送氣溶膠相比，80/20的氦-氧混合氣體可提高肺內(nèi)沉積量達50%；而且氣體密度越低，氣溶膠輸送效率越高^[22]。然而，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析，氦-氧混合氣體成本較高，不宜常規(guī)使用。當氣道狹窄難以輸送氣溶膠如重癥哮喘發(fā)作時，或者需要霧化吸入昂貴藥物時，可考慮應用。

    如果用氦-氧混合氣體驅(qū)動噴射霧化器產(chǎn)生氣溶膠，由于密度較低，產(chǎn)生氣溶膠的效率降低，因此其驅(qū)動的氣流量需要增大，一般是應用氧氣驅(qū)動氣流量的1.5~2倍以上。一個優(yōu)選的方法是仍應用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠^[22-23]。應用氦-氧混合氣體代替空氧氣作為呼吸機的供氣源時，會影響呼吸機的性能，因此在使用前需重新檢測呼吸機^[24]。

    推薦意見11:應用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠（推薦級別：D級）。

    4．人工氣道：體外研究結(jié)果顯示^[25]，氣管切開由于徑路短，霧化吸入時輸送至下呼吸道的藥量較氣管插管多。當氣管切開患者脫機但未拔管時，如果需要使用小容量霧化器吸人，用T管連接與用氣管切開面罩相比，藥物進入下呼吸道的量更高。如果霧化同時用簡易呼吸器輔助通氣，進入下呼吸道的藥量增加3倍。

    推薦意見12：氣管切開患者脫機后需要使用小容量霧化器吸入時，宜用T管連接；霧化同時使用簡易呼吸器輔助通氣，可增加進入下呼吸道的藥量（推薦級別：E級）。

    5．呼吸機管路：呼吸機管路中往往有較多接頭和彎頭，例如連接Y型接頭與人工氣道之間的直角彎頭，呼吸機送氣時容易在這些部位形成湍流，導致霧化時藥物大量沉積，輸送至下呼吸道的藥量降低；一項最新研究結(jié)果顯示，改進為流線型的管路可使輸送至下呼吸道的藥量明顯增加^[26]。

    推薦意見13：霧化吸人時，盡量減少呼吸機管路打折，避免使用直角彎頭（推薦級別：E級）。

    6．呼吸機設置：為了有效地輸送氣溶膠到下呼吸道，呼吸機輸送的潮氣量必須大于呼吸機管路和人工氣道的容量，成人潮氣量≥500 ml即可。高流量可產(chǎn)生渦流，渦流中的氣溶膠很容易發(fā)生碰撞而形成較大的液滴，無法進入下呼吸道。因此，霧化吸入時宜設置低流量和方波送氣，以及較長的吸氣時間，有利于氣溶膠在肺內(nèi)的沉積^[4，12]。然而，在慢阻肺機械通氣患者的臨床研究卻未得到證實^[27-28]。

綜上所述，機械通氣時影響霧化吸入的因素繁多，優(yōu)化的操作方案見表2。

表2 機械通氣時使用pMDI和噴射霧化器的優(yōu)化操作方法^[2-4]

    四、霧化吸入療效的評價

    1．肺內(nèi)沉積率：利用放射性物質(zhì)吸人以計算不同條件下肺內(nèi)沉積率。對于建立人工氣道的患者，由于藥物吸入過程中不經(jīng)過消化道吸收，因此也可通過檢測血或尿的藥物濃

度來反映進入肺內(nèi)的藥量^[2-3]。

    2．藥物療效：支氣管舒張劑的霧化吸入可迅速有效地解除支氣管平滑肌痙攣。評價指標包括胸悶、喘息等癥狀，肺部干啰音等體征，以及呼吸力學指標的改善率。在機械通氣的患者，可通過氣道阻力、肺順應性以及內(nèi)源性呼氣末正壓( PEEPi)等進行評價^[3-4]，計算公式：Raw=(Ppeak-Pplat)／Flow，其中Raw為氣道阻力，Ppeak為氣道峰壓，Pplat為平臺壓，Flow為容量控制通氣模式下方波送氣時的氣體流量。然而，氣道阻力改善多少判定為陽性，目前尚無定論。

    此外，前列環(huán)素吸入前后肺動脈壓的變化，抗生素吸入前后肺部病原體的定植率等都是藥物吸入療效的評價指標^[3]。

    推薦意見14：機械通氣患者使用支氣管舒張劑，可通過監(jiān)測使用前后呼吸力學的變化來反映其療效（推薦級別：E級）。

    五、無創(chuàng)通氣時霧化吸入

    無創(chuàng)正壓通氣時，漏氣量越大，氣溶膠吸入越少。當使用帶呼氣閥的面罩時，小容量霧化器的氣溶膠輸送效率較普通面罩低，但對pMDI無明顯影響^[29]。霧化器的位置也會影響氣溶膠的輸送效率，研究結(jié)果顯示將霧化器置于呼氣閥與面罩之間，較之置于管路與呼氣閥之間，可提高氣溶膠輸送效率^[30]。

    推薦意見15：無創(chuàng)通氣患者接受霧化吸入時管路和面罩應盡可能地密閉；霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間（推薦級別：D級）。

參考文獻：

略。